แบบซักถามประวัติกรณีเดินทางมาจากจังหวัดที่มีรายงานการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
และกรณีที่ลากลับภูมิลำเนา หรือไปราชการ หรือฝึกนอกที่ตั้งข้ามจังหวัด
โรงพยาบาลค่ายกฤษณ์สีวะรา

หน้าที่ 1
ที่อยู่ปัจจุบัน
หน่วยงาน
ท่านประกอบอาชีพ
หน้าที่ 2
เดินทางกลับมาจาก
กิจกรรมที่ทำก่อนเดินทางกลับเข้าจังหวัด ย้อนหลังไป 14 วัน
** ตัวอย่าง
หน้าที่ 3
เคยป่วยด้วยโรคโควิด 19 มาก่อนหรือไม่
มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยยืนยัน (เช่น พ่อแม่พี่น้อง ญาติ เพื่อนบ้าน) ของโรคมาก่อนในช่วง 14 วันหรือไม่
  • เคยสัมผัสใกล้ชิด
  • ไม่เคยสัมผัสใกล้ชิด
มีประวัติไปในสถานที่เสี่ยงต่อการสัมผัสโรค (ได้แก่ สถานที่แออัดหรือมีชุมชนคับคลั่ง เช่น ห้างสรรพสินค้า ตลาดนัด วัด สนามกีฬา สถานบันเทิง เป็นต้น) ในช่วง 14 วันหรือไม่
  • มีไปสถานที่เสี่ยง
  • ไม่มีไปสถานที่เสี่ยง
มีประวัติได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ล่าสุดเมื่อใด (ในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา)
มีประวัติได้รับวัคซีนโควิด 19 ล่าสุดเมื่อใด (เข็มแรก หรือ ครบทั้งสองเข็ม)